作者 王萌 静脉血栓栓塞每年的发病率大约是0.1%,发病率随年龄逐渐增加,60岁以上老年人发病率高达1%[1],一半以上的血栓栓塞事件都和深静脉血栓相关,为减少出现致命性肺栓塞的几率,对病人进行及时治疗十分重要。 据Virchow提出的观点,静脉血栓的形成有三大因素,即静脉壁损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态。深静脉血栓大多来源于小腿肌肉静脉丛,未经治疗的小腿深静脉血栓形成大约有25%延伸累及近端静脉,而大多数致命性栓塞都来源于近端静脉血栓[2]。深静脉血栓形成(DVT)可无症状或在受累部位的上方有压痛、疼痛、水肿、温度增加、皮肤色泽改变以及浅表静脉隆起,DVT影响、股和髂静脉,在腹股沟的股三角,大腿中部或窝在受累静脉上方可触及硬的条索。髂股静脉血栓形成,在小腿、大腿、髋部及下腹部可见扩张的浅表侧支静脉。由于至少有三支主要的静脉汇集小腿的血流,一支静脉血栓形成不影响静脉回流,故不会产生水肿、皮肤发绀和浅表静脉扩张。病人主诉站立或行走时有酸痛或疼痛,休息及将下肢抬高通常可获得缓解。 1. 诊断 在50%的病例,急性深静脉血栓形成不能单独由临床诊断,Homan征不能作为诊断的依据,水肿亦可能由于其他原因,由于临床诊断的不可靠性,需要进行一些准确的诊断实验,由于血管造影本身的特点,技术上的要求、花费以及可能出现的风险等多方面的原因,使该诊断措施在临床上并不是经常使用。在怀疑有深静脉血栓时多采用无创性的彩色多普勒超声是诊断DVT的首选诊断方法,据报道,静脉超声对症状性、中央型DVT诊断的敏感性为95%,特异性为96%;对周围型DVT诊断的敏感性和特异性分别为60%和70%[2]。研究表明,血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。研究发现,静脉造影证实为DVT患者血浆D-二聚体水平升高,若用以D-二聚体>50ng/ml为阳性,则检查的敏感性和特异性分别为95%和77%,阴性预测值为92%。因此,疑似DVT患者D-二聚体结果正常,有助于排除DVT的诊断[3]。深静脉造影仍是DVT诊断的“金标准”,如诊断可疑应作静脉造影,肺扫描或肺动脉造影可发现肺栓塞。深静脉血栓形成如漏诊,可导致肺栓塞而死亡。但如果未经超声检查,静脉造影或肺扫描就应用抗凝治疗会有严重出血的危险。 2.治疗 一旦确诊为深静脉血栓,急性期治疗的目的是缓解症状、防止肺栓塞和慢性静脉功能不全,近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法:溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段,偶尔需手术治疗。 2.1 一般治疗 卧床休息和抬高患肢高于心脏水平30°,急性DVT,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。 2.2 抗凝治疗 目前是最基本的治疗DVT手段,常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。 2.2.1 传统普通肝素(UFH) 通常是在给予负荷剂量后再进行持续静脉输注,比如先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注,继以18IU/(kg.h)的剂量进行维持;6h复查APTT,根据APTT调整用量,使APTT在正常对照1.5~2.5倍范围内;长期使用肝素(>1个月)会导致骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症,有肝素引起血小板减少症病史的患者需要采用其他抗凝药物,如:danaparoid,lepirudin,argatroban. 2.2.2 低分子肝素(LMWH) 有资料分析显示,对于预防静脉血栓栓塞复发,低分子肝素与传统肝素效果相同,但是低分子肝素导致的出血情况较少。低分子肝素通常皮下注射,1天1~2次,按体重调整剂量,一般不需要监测。尽管低分子肝素引起的血小板减少症要少于传统肝素,但是低分子肝素经常会与抗体发生交叉反应,从而导致血小板减少症,因此有该病史的患者应禁用低分子肝素。低分子肝素导致的骨质疏松症也少于传统肝素[4]。LMWH不通过胎盘屏障,孕妇使用较安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平评估,使其在0.5~1.5U/ml之间。极度肥胖(体重>100kg)、极度消瘦(体重过敏,用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松;近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶:近年来尿激酶的使用方法是4400U/kg,10min内静脉注射,随后以4400U/kg.h的速度维持。rtPA:负荷量100mg,静点2h,需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗。抗凝治疗时间3~6个月,溶栓时应置入临时下腔静脉滤器,10~14天取出。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血,发生率1%~2%,尤其是老年人和有潜在出血危险的病人,此外,对髂股静脉的血栓,全身溶栓效果欠佳。 2.2.4 长期治疗 使用华法林(或者香豆素类其他衍生物)使INR(国际标准化比值)在2.0~3.0之间,是二级预防的策略。由于华法林的抗凝效果要在用药后72~96h才能出现,所以在使用华法林的同时应加上肝素。如果肝素和华法林是在同一天启用,在5天后INR连续2天处于治疗范围之内,肝素就可以停用。血栓比较大的病人接受肝素治疗的时间需要延长,如7~14天。 癌症患者出现静脉血栓栓塞后采用华法林治疗,栓塞复发的几率非常高。对此类病人的一项随机研究表明,在使用低分子肝素作为标准切次治疗后,长期使用低分子肝素病人的栓塞复发事件只有使用香豆素类药物病人的一半[6]。所以对于癌症患者并发深静脉血栓栓塞,推荐使用低分子肝素治疗方案。虽然低分子肝素与华法林相比有许多优势,但是其价格、给药方式、长期使用导致骨质疏松的几率使它并不适合作为常规的二级预防药物。下腔静脉滤过器可用于抗凝禁忌(如抗凝导致严重出血)或抗凝失败的患者。一项随机研究表明使用滤过器的病人在头12天内,早期肺栓塞的发病率显著低于其他病人,但2年内,使用滤过器的病人症状明显的肺栓塞并没有显著减少。另外,使用滤过器的病人复发深静脉血栓栓塞的几率大概增加了1倍,因此提示在安全的情况下,抗凝治疗宜早不宜迟。 2.2.5 抗凝持续时间 患者接受抗凝治疗一般至少需要持续3个月。而实际治疗时间的长短,取决于血栓复发和出血两者之间的平衡。当抗凝治疗将INR控制在2.0~3.0之间时,大出血的年发生率约为3%.因此,对于血栓与主要短期危险因素相关的病人来说,3个月的治疗时间是足够的。 3.血栓后综合征的预防 水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出现水肿,在病人行走时应穿袜以防血栓后综合征:水肿、疼痛、色素滞留、瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡。一项随机非盲法的试验中,病人在诊断为近端深静脉血栓2~3周后开始穿及膝的梯度弹力袜,每天白天使用,至少2年,病人血栓后综合征的发病率减少了50%
高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。死亡率一直都在50%以上,75%以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关,发病年龄多在50岁以上,男性稍大于女性。约2/3患者有高血压病史,部分患者既往可有脑血管意外病史医学教 育网收集整理 。发病多在寒冷和气温骤高季节。 典型表现为:多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等, 依据出血部位可分为壳核出血、丘脑出血、小脑出血、皮质下出血、脑室内出血。确诊可首选头颅CT检查。它能准确提示脑出血的部位、出血量以及血肿周围脑实质水肿、脑室、脑池受压情况,并作为是否手术及判断愈后的重要指标之一。 治疗方法选择 内科保守治疗:对较小血肿有一定疗效,但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡,或因血肿对周围脑组织的压迫,加重脑组织损伤,造成神经功能损害而引起严重的后遗症。内科保守治疗容易使一部分病人丧失珍贵的治疗时机。 外科手术方法主要有两大种: 一种是骨瓣或小骨窗开颅清除血肿。 适用于出血部位不深,出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上,已有脑疝形成,此手术多需对患者实行全身麻醉,手术创伤大,增加病人负担,且适应征局限,病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿,达到立即减压的目的,止血效果满意,同时术中还可去骨瓣减压。 第二种方法为钻孔或锥孔穿刺血肿清除术。 医学教 育网收集整理 适应于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑室出血等。 一般首次清除出血量的60-70%即可,余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术,操作简单,脑损伤轻,适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。 穿刺方法二种 盲目钻孔(根据CT片计算等)具有一定风险性,深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。 立体定向手术可以准确定位,甚至可改变穿刺方向,多点抽吸,清除血肿比较彻底。脑出血的定向穿刺治疗 高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%~60%,而传统的外科治疗方式是开颅清除血肿,需全身麻醉,手术时间长,创伤大,这类病人又多为老年人,手术耐受性差,故并未能降低病死率。为此人们都在探寻微创、有效、简便的治疗途径。 定向穿刺适应征 参照开颅清血肿并放宽指征 手术适应症 凡病情迅速恶化,深昏迷双瞳孔扩大,生命体征趋于衰竭者,内外科疗法均不理想; 无明显意识障碍者,无论采取何种疗法结果都好, 对已有明显意识障碍,但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。 1、综合下列考虑(1)出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术,如皮质下、壳核、小脑半球血肿;脑干出血急性期不考虑手术。(2)出血量。一般大脑半球出血量大于30ml,小脑出血量大于10ml考虑手术,(3)病情演变。出血后病情进展迅猛,短时内即陷入昏迷者,多不考虑手术。(4)意识障碍。神志清醒者多不需施行手术;发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深者,以及入院时意识中度障碍者,应积极进行手术治疗。(5)其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压≥200MMHG/120MMHG,眼底出血,病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。 2、根据意识状态Ⅰ级,多不手术,但量大时也可考虑手术。 Ⅲ级,最适宜手术。Ⅴ级患者已处于病的晚期,手术很难凑效,很少考虑手术。 Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适于手术,但Ⅱ级患者如出血不多,可先内科保守,依病情演变决定。Ⅳ级患者如考虑高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝,估计预后不好者,也可少考虑手术。 3、血肿部位及出血量(1)脑叶出血≥30毫升;(2)基底节区出血≥30毫升;(3)丘脑出血≥10毫升;(4)小脑出血≥10毫升;(5)脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;(6)颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者; 禁忌症1、脑干功能衰竭;2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向,如血友病;3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。 手术时机 目前仍有争论。 高血压性脑出血分为5期:1.超急性期:指脑出血后24h以内;②急性期:指脑出血后第2—7d;③亚急性期:指脑出血后第8—30d:④慢性期:指出血后1—2月末;⑤残腔期:指出血后2月至数年。在出血后7d以内手术,有利于减轻脑实质的直接受压损害,也有利于减轻由于血肿所引起的局限性脑水肿等一系列继发性损害。脑出血后5—7d,血肿呈绸状咖啡样,较易吸出,8h以内者,亦较易吸出;1—4d者血肿液化部分少,抽吸较困难。 研究证明脑出血常在发病后20~30分钟形成血肿,且出血自行停止,6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越重,病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿,就可迅速解除脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻,有效保护了残存的神经功能,才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定,势必使多数的患者失去抢救的机会。 尽早手术,医师承担的风险相对要大些,但能使许多病人得到及时治疗,降低死残率,只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区,血肿量未造成生命体征变化,可适当延长穿刺治疗时间,但最好也不要超过24小时。 血肿抽吸量的掌握原则原则上应根据颅内压的变化因人而异,避免颅内压快速下降,引起再出血,提高手术安全性。 穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量,选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血,出血量<毫升,可做单针穿刺。2、丘脑出血<10毫升或基底节出血<20毫升,破入脑室者,只做单侧脑室引流,再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况,决定是否做腰穿。3、丘脑出血≥10毫升或基底节出血≥20毫升,破入脑室,做血肿穿刺+同侧脑室引流,双侧脑室铸型者血肿穿刺+双侧脑室引流。4、小脑出血,先行侧脑室引流,再行血肿穿刺。5、原发性脑室出血,可行单侧或双侧脑室引流。穿刺点的选择原则1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。 血肿靶点的选择原则1、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿,靶点选择在血肿中心稍偏后位置,有利于血肿引流。2、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。3、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行,小脑蚓部血肿,穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。 小脑出血治疗要点 1、治疗原则:后颅窝空间容量小,内有延髓等重要结构,一旦压力增高可印发脑疝危机生命,治疗采取积极态度;小脑血肿易致阻塞性脑积水、颅内压增高,进行小脑血肿穿刺前应先作脑室外引流,解除脑积水;血肿、脑水肿和脑积水易导致脑疝形成、延髓受压,当血肿≥10毫升时,应积极 手术治疗。 2、处理方法:(1)侧脑室引流术:一般首选非优势半球的侧脑室额角做脑室外引流,待颅内压基本正常,生命体征平稳后实施小脑血肿穿刺。(2)手术体位:侧卧位,患侧向上,头前屈。(3)进针部位应严格低于上项线下2厘米,并与失状面平行;后颅窝小脑中线部有丰富的血管,应视为禁忌穿刺部位;高血压性小脑出血多为小脑半球的齿状核部位的出血,因此一般穿刺点选择在中线旁2厘米处。(4)由于穿刺针位于枕部,病人不能平卧,易引起烦躁,因应根据CT复查结果及时拔除引流管,并不要求血肿全部清除,只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除,占位效应不明显,即可拔除引流,但要注意继续保留脑室外引流,待脑室内出血基本清除,特别是三、四脑室通畅后,再考虑拔除外引流,必要时行腰穿,促进脑室通畅。 丘脑出血治疗要点1、治疗原则:对丘脑出血治疗成功的关键,在于准确的血肿穿刺;早期减少血肿对脑中线结构的压迫,减轻血肿周围局部脑水肿及继发的脑损伤;及时引流脑室,解除脑积水,降低颅内压。(1)血肿<10毫升,症状轻,无脑积水者不需手术。(2)血肿<10毫升,引起脑积水、颅内压高者,应进行单侧或双侧脑室引流及时解除脑积水,缓解颅内压。(3)血肿≥10毫升,未破入脑室,可进行血肿穿刺。(4)血肿≥10毫升,破入脑室,除需行血肿穿刺外,还应作单侧或双侧脑室引流。 2、处理方法:(1)术前必须在CT定位或者用立体定向仪进行血肿穿刺。定向必须准确,否则有可能加重病情,在CT定位下行丘脑小血肿穿刺须有一定经验。(2)丘脑血肿穿刺时应尽量做到一针穿刺到位,以减少损伤。冲洗液以常温生理盐水为宜,每次冲洗液量不超过3毫升,不用过大负压抽吸,不用过高正压冲洗,冲洗过程力求平缓。 需要注意以下几个方面的处理: 手术定位问题:一般依CT定位,标出基线,血肿在颞侧距离头皮最近的体表投影,在血肿最大层面的中心或相对中心位置作为穿刺靶点标出,穿刺时避免重要功能区和大血管区等。 血压控制问题:大多数学者认为:急性期的降压治疗应慎重、适度。降压治疗可导致血流量减少,加重脑组织缺血、缺氧。研究证明,过早的抗血压治疗是有害的。原发性严重脑出血患者,血后超过200/120mmHg时可给予降压治疗,应在出血后24小时内使用平均动脉压降压约20%。常见的降压药物,如硫酸镁、硝普钠等。 脱水剂与再出血问题:在出血的活动期,起病后6小时内,出血可能尚未停止,使用脱水剂应慎重。急性期使用甘露醇,对出血的脑组织无效,而是使正常脑组织脱水,脑体积变小,可引起继发出血。 建议:除占位效应明显、病情危重的患者外,6小时内酌情慎用脱水剂,以减少继续出血的危险。 再出血可能原因;早期手术,特别是超早期手术(1)手术本身引起出血,可能是抽吸时损伤了正常脑组织的血管。(2)过度吸引,由于过度抽吸,清除速率过快,血肿腔内压力梯度下降过大。首次一般抽吸血肿量的50%~70%,主张抽吸后向血肿腔注入一定量的生理盐水,以保持压力平衡。(3)长期酗酒、肝功能障碍、有出血倾向;(4)躁动不安者易再出血(5)术中血压过高(>27KPA)。 手术中再出血处理, 操作中发现出血后应保持针体原位不动,终止负压,任其引流,小的出血待其自行停止,然后注入凝血剂,大的出血应即中转开颅手术。用肾上腺素0.5mg+生理盐水5ml冲洗,0.9%冰生理盐水3ml加立止血1Ku开放引流。酗酒、肝功能障碍者护肝治疗,躁动者给予适量镇静剂。 高血压脑出血病人的术后处理。首先必需稳定血压,不能波动,不能过低。一般收缩压降20%左右,其二是降低颅内压,提高脑灌注压。其三是防治并发症。并发症的防治有时是成功抢救的关键。 高血压脑出血的预防主要是治疗高血压。研究表明:舒张压下降5mmHg,脑卒中发生危险性将减低约40%,最新的高血压治疗指南建议将血压降低到130/85mmHg,如果降得过低、过快可导致脑供血不足。特别是一些患者血压平稳后停药或血压过高时才服药,这样导致血压波动,更容易引起脑出血。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者,其血压控制在什么水平才合适是个复杂问题,应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对脂代谢、糖代谢的影响,以及心、脑、肾等靶器官的作用,选用一种或联合应用降压药,除药物治疗外,还应注意合理膳食、戒烟,保持心理平衡,避免情绪过于激动等非药物措施。。
脑出血或称脑溢血,是指非外伤性脑实质出血。其患病率112/10万,年发病率为81/10万,致死率、致残率很高,是严重威胁人类健康的疾病之一。高血压和动脉硬化同时并存,是脑出血最常见的病因。持续的高血压可是脑内小动脉硬化,在用力、激动等外加因素使血压骤然生高的情况下,易因压力的变化而致动脉破裂出血。其发病年龄在50-70岁,多有高血压病史,寒冷季节发病率较多,起病常突然而无预感。少数患者有前驱症状,如头晕、头痛、肢体麻木或活动不便、口齿不清。急性期表现:头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、血压显著升高等,如有以上症状辅助头部CT检查,诊断不难。治疗原则是:防止进一步出血,挽救生命、促进机能恢复。内科保守治疗适于出血量少、无生命危险及严重神经功能缺失者。随着科技进步尤其是CT的出现,外科手术治疗在治疗脑出血中发挥越来越大的作用。立体定向高血压脑出血钻孔置管引流术是利用计算机将血肿腔三维从建,根据血肿形态选择合理穿刺路径,置管抽吸、引流血肿,是神经外科与高科相结合的产物,具有损伤小、精确度高、清除血肿彻底等优点,尤其适用于老年患者和不能耐受开颅手术打击的患者。脑出血在急性期死亡率近50%,预防该病尤为重要。首先应从预防及积极控制高血压入手,防治高血压病时除长期合理服用降压药物外,应建立合理的生活作息制度,劳逸结合,避免长期过度紧张,坚持保健体操、太极拳等适当的经常锻炼、戒烟、少量饮酒及避免重体力劳动及激烈的情绪波动。增加水果、蔬菜的摄入能减少脑出血发病危险性;过度饮酒是脑出血发病的危险因素,合理控制饮酒是必要的本文系王萌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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